ENFERMEDAD CELIACA: ACTUALIZACIÓN DE CONCEPTOS
Definición: La enfermedad celiaca (EC) es una enteropatía crónica de origen autoinmune, desencadenada por el contacto de la mucosa intestinal con el gluten, fracción proteica del trigo, cebada y centeno. Se desarrolla, en individuos genéticamente predispuestos, vinculado al haplotipo HLA DQ2 y DQ8.
La prevalencia mundial es del 1 %, con un aumento de la prevalencia a nivel mundial, no solo vinculado a un mayor diagnóstico, por el desarrollo de métodos serológicos, sino un aumento real del número de casos, con diferencias notorias entre países.
Presentación clínica:
En estos últimos años la enfermedad celiaca (EC) se observa en forma creciente en la edad adulta, aún en adultos mayores, con formas de presentación que constituyen un verdadero desafío médico. Se presenta con síntomas no vinculados a la esfera digestiva como anemia, cefaleas, epilepsia, osteoporosis, abortos, esterilidad, alteración del esmalte dental, caída del cabello, fatiga. Esta amplia forma de expresión nos obliga a estar ATENTOS y pensar en EC frente a los más variados síntomas.
Formas digestivas o intestinales con diarrea, distensión y /o dolor abdominal, dispepsia, en ocasiones constipación y más infrecuente en nuestros días cuadros floridos de malabsorción.
Se describen también formas silentes, sin expresión clínica, que aparecen en el marco de una investigación familiar, un estudio de investigación poblacional.
Asociaciones por autoinmunidad y por genética:
Se observa también con más frecuencia en pacientes con otras enfermedades autoinmunes: diabetes tipo 1, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoidea; así como en familiares de 1er grado de pacientes celiacos y en pacientes con Síndrome de Down.
No toda intolerancia al gluten es celíaca:
Además de la EC, sin el componente autoinmune de esta describen otras afecciones vinculadas al gluten que pueden inducir a confusión o incidir en la secuencia diagnóstica: la alergia al trigo y la sensibilidad al gluten, posiblemente inmuno-mediada, que es cada vez más frecuente.
Tabla. Diferencias clínicas y patofisiológicas de enfermedad celíaca, alergia al gluten, sensibilidad al gluten no-celíaca e intolerancia al gluten. (Peña AS, Rodrigo L. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. En Rodrigo L y Peña AS, editores. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Barcelona, España: OmniaScience; 2013. p. 25-43)
Por todo lo expresado la secuencia diagnóstica es fundamental para poder determinar con exactitud frente a qué escenario estamos.
BIBLIOGRAFIA
- Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013; 62:43-52
- Rubio-Tapia MD, Ivor D. Hill MD, Claran P. Kelly MD, Audrey H. Calderwood MD, Joseph A. Murray MD. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2013; 108(5):656-76
- Peña AS, Rodrigo L. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. En Rodrigo L y Peña AS, editores. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Barcelona, España: OmniaScience; 2013. p. 25-43
HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS EN LA ENFERMEDAD CELIACA
Punto 1: pensar en Enfermedad celíaca
La EC constituye un desafío médico por sus múltiples formas de expresión clínica, tiene manifestaciones intestinales: diarrea, constipación, dispepsia, adelgazamiento, aumento de las enzimas hepáticas, síndrome de malabsorción y extraintestinales: anemia, cefalea, infertilidad, osteoporosis, astenia, depresión, neuropatías entre otras. Así como asociación con otras enfermedades diabetes tipo I, enf.de Tiroides, artritis reumatoidea, Sindrome de Down, algunas autoinmunes y otras compartiendo base genética.
Punto 2: Qué test serológico utilizar?
Vinculado a la aparición de nuevos anticuerpos, y a un aumento en la prevalencia de la enfermedad, se ha visto un aumento de la enfermedad, sobretodo de las formas paucisintomáticas y extraintestinales.
– AGA (Ac antigliadina): los primeros utilizados, actualmente NO son útiles para diagnóstico de EC. Pueden tener utilidad en el diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca.
– EMA tipo Ig A (Ac antiendomisio): es el test de mayor certeza diagnóstica. Tiene alta especificidad, pero al ser realizado con técnica de inmunofluorescencia, se requiere de laboratorios de experiencia.
– tTg tipo Ig A: ac transglutaminasa (tTG), es más sensible que el EMA pero con menor especificidad. Esto hace que sea el anticuerpo a solicitar como método de tamizaje, asociado a la dosificación de Ig A.
– PDG (péptidos deaminados de la gliadina): la ventaja es que son IgA y IgG, por lo que resultan útiles en paciente con déficit de Ig A.
A pesar de contar con estas herramientas, debemos recordar que 2-3 % de los celíacos son seronegativos. Además, existen falsos negativos de los anticuerpos, entre otras causas asociado a:
1) Déficit selectivo de Ig A. Se observa en el 1.7-3% de la población con EC , lo cual es 10-15 veces más frecuente que la población general . Por eso es necesario cuantificarla para interpretar los Ac de tipo Ig A.
2) Ingesta de DLG al momento de la solicitud de los Ac. De ahí, que sea fundamental no indicar DLG cuando no se han agotado todas las técnicas diagnósticas para la EC.
3) Paciente en tratamiento con inmunosupresores.
También existen falsos positivos de los Ac, en general tTG a bajos títulos, vinculados al inicio de Diabetes tipo I, o en la enfermedad de Crohn y desaparecen en la evolución.
Punto 3: biopsias duodenales; siempre? cuantas y de donde?
La evaluación histológica continúa siendo “la prueba oro” para el diagnóstico de EC. Se deben tomar 4 biopsias de DII y 2 biopsias de bulbo duodenal. Las biopsias de bulbo aumentan la certeza diagnóstica en un 13%, siendo en ocasiones el único sector comprometido (enfermedad celíaca ultracorta).
La clasificación histológica utilizada es la de Marsh modificada por Oberhüber.
Lesiones tipo 1 y 2: se observa aumento de LIE (linfocitos intra epiteliales) mayor o igual a 25 % con o sin hiperplasia críptica y vellosidades normales.
Esta situación es compatible con EC, pero no es específica:
1) si asocia tTG positivo estamos ante una EC potencial.
2) si él es tTG negativo, puede corresponder a: alergias alimentarias, , infecciones parasitarias, Inmunodeficiencia variable, consumo de AINES, infección por H Pylori, Enf de Crohn .
Lesión tipo 3: evidencia atrofia vellositaria con un cambio marcado en la relación vellosidad y cripta, aplanamiento de la vellosidad con incremento franco de la cripta. De acuerdo a la severidad de la atrofia se subdivide en: 3a atrofia leve, 3b moderada y 3 c severa, aunque esta división puede ser clínicamente irrelevante.
Punto 4: estudio genético
No hace diagnóstico de EC, por lo que no se debe solicitar de rutina para el diagnóstico de la enfermedad. Los antígenos de histocompatiblidad HLA DQ2 y DQ8 son necesarios pero no suficientes para que se desarrolle la EC. Son de utilidad frente a:
1) Paciente con anticuerpos negativos o pacientes que iniciaron DLG: si el estudio genético evidencia que el paciente no es portador del DQ2 – DQ8, se descarta la enfermedad celiaca, con un alto valor predictivo negativo (mayor al 99%). Buscar otra causa a los síntomas y/o a la lesión histológica.
2) Si tenemos un paciente HLA DQ2 -DQ8 positivo no confirma, sabemos que 30-40% de la población de Europa, Asia y América lo tienen y solo un 1% desarrollan la enfermedad. Tiene un muy bajo valor predictivo positivo, menor al 12%.
Problemas frecuentes:
1) Paciente que ya inicio DLG semanas o meses previos a la consulta.
Solicitar estudio genético:
- a)si es NEGATIVO para HLADQ2 y/oDQ8 no es celiaco
- b)si es POSITIVO para HLADQ2 y/o DQ8, se debe hacer el DESAFIO con gluten. Ingerir 3gr /día (2 rebanadas de pan de molde) por un plazo de 6 semanas, si la sintomatología lo permite se puede prolongar. Posteriormente nueva evaluación clínica, serología e histología.
2) paciente con tTG y EMA positivos, con HLADQ2- DQ8 presentes, sin atrofia vellositaria, corresponde a una EC potencial. Representa el 10% de pacientes con EC. Tenemos 2 situaciones:
- a)Paciente con síntomas digestivos o extradigestivos: debe hacer DLG
- b)Paciente asintomático: puede continuar consumiendo gluten, con controles clínicos, serológicos y eventualmente histológicos.
¡¡¡¡¡¡Nunca indicar DLG si no hay certeza diagnóstica de la enfermedad!!!!!!
BIBLIOGRAFIA
- Caio G,Volta U,Sapone A,Leffler D,De Giorgio R,Catassi C,Fasano A. Celiac disease: a comprehensive current review , BMC Medice (2019) 17:142, 1-20
- Rostami K, Aldulami D, Mulder Ch. Seronegative coeliac disease: Are they coeliac? When biopsy in adult can be avoid? GastroentHepatolBedBench 2018;11(3):178-180
- Husby S, Murray J, Katzka D. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease-Changing Utility Serology and Histologic Measures: Expert Review.Gastroenterology2019;156:885-889
- Lagana SM, Bhagat G. Biopsy Diagnosis of Celiac Disease. Gastroenterol Clin N Am (2018)
- Shannahan S, Leffler D. Diagnosis and updates in Celiac Disease. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 27(2017) 79-92.
Sugerimos el siguiente artículo: Oxentenko AS, Murray JA. Celiac Disease: Ten Things That Every Gastroenterologist Should Know. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13(8):1396-404.
