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Día Mundial Contra la Hepatitis C

Compromiso Hepatitis.
Sociedad de gastroenterología del Uruguay. 
Día mundial de la Hepatitis - 28 de julio del 2017

Alguno de quienes integramos la comisión directiva de la sociedad de Gastroenterología en este momento, fuimos impulsores de la Hepatologia en Uruguay, por los años 90. Nacimos en este mundo profesional, al mismo tiempo que el virus de la hepatitis C, descubierto en 1987. 

Por tanto, nos sentimos partícipes y en parte hacedores en parte de la historia de las acciones sanitarias en el área hepatitis. La primera especialidad afín a la salud, que procedió a la vacunación masiva contra el virus de hepatitis B, incluso previo a la fecha mencionada, fueron los odontólogos y hemoterapeutas, demostrando una actitud responsable frente a los riesgos que corrían al estar en contacto con la sangre. Posteriormente, los Gastroenterólogos, fuimos entendiendo y extendiendo la importancia de la vacunación. Al mismo tiempo, la Organización Mundial de la Salud impulsaba políticas de prevención a través de la educación y la vacuna. 

Fue así que, en nuestro país como en el resto del mundo, la vacuna contra la hepatitis B se fue incorporando progresivamente, primero en los grupos de riesgo, luego en adolescentes y desde hace una década, fue incorporada en el esquema de vacunación, de modo tal que los recién nacidos en nuestro país reciben su primera dosis en el mes de vida. Gracias a esto, es de que el número de nuevos casos de hepatitis B vaya en descenso. El impacto real de estas medidas nunca es inmediato, debemos trazarnos un horizonte de al menos 20 Años. 

Referente al virus de la hepatitis C, hemos asistido a su historia desde su nacimiento. Esto significa que cuando surge el virus y en la primera etapa de su tratamiento, el interferían parecía El Salvador. Sin embargo los porcentajes de respuesta apenas alcanzaban al 20%. Posteriormente el mejor conocimiento del virus, llevó a modificaciones del fármaco referente y su asociación con Ribavirina, lográndose, duplicar la respuesta. Ante esa situación, con tan poca respuesta y probabilidad de curación, parecía lógico no buscar infectados al barrer. No resultaba alentador tener diagnósticos, para luego decir: "vamos a probar con esto, pero tenga en cuenta que sólo cuatro de cada 10 personas tratadas, podrán tener respuesta en cuanto a la inhibición del virus". En el resto, la mayoría, debían esperar la evolución o reiterar tratamientos una y otra vez, sin éxitos. Al mismo tiempo, el porcentaje de efectos adversos al interferón Ribavirina es tan elevado, que no todos los pacientes que iniciaban tratamiento lograban llegar al final. Aquellos que lo hacían, muchas veces canjeaban esperanzas de curación por calidad de vida Intra tratamiento. Nuevos horizontes se han abierto y los analizaremos. La realidad es que con los conocimientos actuales, siguiendo las directivas de la salud y cumpliendo con el compromiso asumido por todas las naciones, incluido Uruguay ,la Hepatitis C será parte de la historia.

De acuerdo a los nuevos datos presentados en abril de este año, por la organización mundial de la salud, existen alrededor de 325 millones de personas que presentan, infección crónica por los virus de la hepatitis B o C.

En la actualidad, sabiendo que existen medidas de prevención y tratamientos efectivos, no es fácil entender que el diagnóstico se siga realizando en pacientes portadores de enfermedades crónicas, es decir, en etapas evolucionadas. Si bien, sabemos que muchas de estas enfermedades cursan su etapa aguda de modo inadvertido, no es suficiente para explicar el aumento en el número de pacientes con enfermedades crónicas. Frente a esto, cabe cuestionarse, si estamos haciendo bien nuestra labor. 

Hay respuestas que parecen obvias:

1. la mayoría de estas personas no tienen acceso a la detección temprana. En el mundo de hoy, en el que existen tratamientos curativos para estas enfermedades, no parece admisible, llegar tarde cuando el diagnóstico se puede hacer temprano. Lo que es peor aún, millones de personas infectadas, lo desconocen. Entre tanto, su enfermedad evoluciona hacia formas graves como la cirrosis, el cáncer y la muerte y en el área de la salud pública, incluso se continúa propagando hacia otros ciudadanos ya que quien ignora estar enfermo, ignora que contagia.

2. Según la OMS, en el año 2015, casi 1 millón y medio de personas murieron a causa de las hepatitis virales, siendo similar a la provocada por la tuberculosis y por la infección de VIH. Sin embargo, la diferencia está en que, si trazamos una gráfica en el tiempo, se observa que, en tanto la mortalidad por BK y VIH van en descenso, la causada por las hepatitis va in crescendo. 

3. En el mismo 2015, los nuevos infectados por virus C ascendieron a 1 millón 750,000 sumando en el mundo un total de 71 millones de personas VHC positivas. 

Es decir que las hepatitis virales siguen siendo un grave problema en la salud pública a nivel mundial y según la Organización Mundial de la Salud requieren una respuesta urgente. En la actualidad existen vacunas y medicación que permiten la prevención y curación de estas enfermedades. 

La doctora Margaret Chan, directora general de la OMS, reafirma el compromiso de esta entidad para lograr que todas las personas puedan acceder a estas herramientas.

Cuando se analiza el comportamiento epidemiológico de las hepatitis virales, se observa que al mismo tiempo que aumenta el número de fallecidos por hepatitis, se reduce el de nuevas infecciones por virus B. De esto podemos sacar dos conclusiones: 

1. Impacto de la vacunación universal. El descenso de la hepatitis B, es el resultado de la amplia cobertura de la vacunación completa, que alcanza al 84% a nivel mundial promedio. Es lo mismo que ocurrió tras el avance del saneamiento en los países subdesarrollados, para limitar la aparición de nuevos casos de hepatitis A. bien la vacuna existe desde fines de los 60, su generalización es posterior al 2000 y Uruguay no escapa a esta norma. 
Entre el advenimiento de la vacuna anti B, en 1971 y el año 2015, las nuevas infecciones en niños menores de cinco años, pasaron de más del 50% en los años 90 a 4,7% previo al 2010 al 1,3% al 2015 (OMS).

Sin embargo unos 257 millones de personas, en su mayoría adultos nacidos en la era previa a la vacunación universal, tenían en el 2015 una infección crónica por el virus de la Hepatitis B y fallecían muchos de ellos por cáncer de hígado. 

2. Si cada día fallece más gente por hepatitis, pero las hepatitis B no han aumentado, es fácil entender que el virus de la hepatitis C, vuelve a ser el asesino protagónico.

Frente a todos estos datos, no hay otra opción que dar paso a la sensibilidad y planternos adonde estamos, que problemas tenemos, que estamos haciendo y hacia dónde vamos. 

Dicho la Organización Mundial de la Salud se ha propuesto erradicar las hepatitis para el año 2030, todos los países, incluido el Uruguay, han firmado este compromiso. 

La sociedad de gastroenterología del Uruguay asume el compromiso de ayudar a que Uruguay sea, en el 2030 un país libre de hepatitis. Creemos que la función de nuestra sociedad no va solamente dirigida a nuestros colegas socios, sino que debemos jugar un rol social, aportando con humildad nuestros conocimientos para lograr un país mejor.

En Uruguay, no existen datos epidemiológicos certeros. Hace dos años cuando comenzamos a trabajar sobre este tema, teníamos la esperanza de que en algún momento pudiéramos contar con datos objetivos sobre la realidad epidemiológica de nuestro país. Hoy pese a que esta situación no ha cambiado, consideramos que debemos actuar ya que con la inercia no se consiguen resultados. Somos un país tan pequeño, que con voluntad política de despolitizar y compromiso de los distintos actores, erradicar los hepatitis podría ser relativamente sencillo. 

En la estrategia mundial de la organización mundial de la salud en el área hepatitis, se fijaron dos objetivos de aquí al 2030. El primero y fundamental es someter a pruebas de detección a la población general. Lo segundo tratar al 90% de las personas infectadas por el virus de Hepatitis B y el 80% de las personas con virus de hepatitis C.

La organización mundial de la salud, refiere que en el 2015 se diagnosticaron tan sólo el 9% de los pacientes infectados por virus B y un 20% de los infectados por virus C. De todos ellos, sólo el 8% de los pacientes B positivos y un 7% de los C positivos comenzaron los respectivos tratamientos. Con estos números, uno diría que el porcentaje es bajo, sin embargo cuando lo trasladamos al número de personas, estamos hablando de 2,800,000 personas infectadas por ambos vírus. 
Y tus situaciones aún más grave, si se tiene en cuenta, que en la actualidad existen tratamientos que cura el virus de la hepatitis C. Ya no hablamos de un 40%, estamos hablando que con tratamientos sencillos, de pocas semanas y sin pérdida de calidad de vida, podemos curar a más del 90 de las personas infectadas por el virus C. 

Uruguay no escapa a ello y sin duda alguna, hay más gente infectada no identificada que pacientes diagnosticados. Es decir que nuestro país enfrenta dos graves problemas, el acceso al diagnóstico y el acceso a los tratamientos. 

Referente al diagnóstico, debemos decir que lamentablemente en Nuestro país, nos damos la chance de que un test diagnóstico con registro sanitario otorgado por el propio ministerio de salud pública, con un costo de aproximadamente dos dólares, va a retirarse del mercado por el hecho de que no existió concientización de su importancia de su uso. En sustitución solo quedan test cuyo costo limita el acceso universal. Se complica más aún cuando ante la presunción de un paciente que tiene un test de screening positivo, se pretende realizar un test confirmatorio y si es positivo, es necesario conocer el genotipo, es decir la variante del virus de esa persona, para poder planificar un tratamiento. La segunda parte de esta cadena desde el Test confirmatorio hasta el genotipo, no son modificables por ahora.

Con el advenimiento de los nuevos fármacos que cubren todos las variantes del virus, posiblemente en un futuro mediato, se haga innecesario la determinación del genotipo. Solo el genotipo cuesta alrededor de 20000 pesos. 

Hecho el diagnóstico de infección, debemos evaluar el daño hepático. Para ello nos valemos de estudios standard, están incorporados en cualquier laboratorio, pero el paso final es definir el daño histológico. Para eso se cuenta con la biopsia hepática, aunque actualmente puede ser sustituido por un Fibroscan o elastografia hepática. Este estudio igual que los anteriores, no están incluidos en las prestaciones obligatorias, por lo que su costo debe ser asumido por el paciente. Las asociaciones de pacientes, han realizado convenios con los prestadores de servicios que poseen estos estudios, pero el costo sigue siendo aún elevado. 
En estos pacientes, la realización de este estudio resulta fundamental y evita en la mayoría de los casos los riesgos de realizar una biopsia hepática. Es una técnica no cruenta, de fácil realización, que requiere únicamente de ayuno por parte del paciente.

Una vez que logramos sortear todas estas barreras, no se enfrentamos a otro gran problema que es el tratamiento. Cuando el año pasado comenzamos a trabajar en este tema, con la convicción de que en el mundo entero las hepatitis virales tienen tratamientos curativos y ante los numerosos recursos de un pago que debió enfrentar el Ministerio de Salud Pública y el fondo Nacional de recursos sin éxito, es decir siendo obligados por la justicia para cumplir con los tratamientos curativos, se tenía la esperanza de que una vez que el fondo Nacional de recursos modificara los protocolos de tratamiento y se pudiera poner al día con las tendencias mundiales y las guías internacionales. Curiosamente, lejos de aplicar las guías internacionales basadas en experiencias con miles de pacientes, al día de hoy, el fondo Nacional en pautas recientemente revisadas, mantienen como primera opción de tratamiento fármacos obsoletos por sus escasos resultados y graves efectos adversos. Solo el paciente con una grave enfermedad hepatica, en lista de transplante, puede acceder hoy en Uruguay, al tratamiento que el mundo aconseja como de primera línea desde el primer momento. 
Seguimos yendo a contramano, no existe discusión a nivel internacional en cuanto a que, el Interferon ribavirina debe ser desterrado por los nuevos tratamientos y que cuanto antes se trata, mejor. Incluso el inicio precoz de los fármacos, lleva a que los tiempos de tratamiento pueden ser más cortos.

Si partimos de la base de que, el tratamiento de la hepatitis B aconsejado por la Organización Mundial de la Salud, es uno de las drogas que se utiliza para el tratamiento del VIH y por tanto ya está incluido en el fondo Nacional de recursos, no resulta entendible que se permita el tratamiento de este último y no del virus B. Cuál es la diferencia si en definitiva el virus de la hepatitis B es uno de los principales agentes causantes del cáncer de hígado.

Por tanto el tratamiento del hepatitis B, creemos que no debe postergarse más ya que disponemos de las herramientas necesarias incluidas dentro de los fármacos del FNR. Es cuestión de tomar una pluma y ampliar las indicaciones, intentando cumplir con lo firmado ante la organización mundial de la salud.

La situación del virus del hepatitis C sigue siendo aún más compleja en virtud de las pautas actuales. Nuestro ministerio de salud pública ha aprobado los mal llamados fármacos de alto costo para el tratamiento de la hepatitis C pero los mantenemos en la vidriera. Si comparamos costos, no se gasta menos en los fármacos que hoy se están indicando frente a los que, el mundo entero aconseja utilizar.

Al ser Uruguay un país tan chico, si el tratamiento y el diagnóstico de las hepatitis virales fuese incluido dentro de las programas de salud de nuestro ministerio, planificando la inclusión de 2000 a 3000 pacientes por año, podríamos llegar el 2030 al menos con un 80 90% menos de pacientes infectados, lo cual significa con un mayor porcentaje de gente viva, saludable y sin transplante hepatico. El trasplante es el punto final para aquellos pacientes que al día de hoy sigan recibiendo los tratamientos que ofrece nuestro fondo Nacional de recursos avalado por el ministerio de salud pública.

El Ministerio de Salud Pública tiene un departamento denominado de enfermedades transmisibles en el que el VIH juega un rol protagónico. Curiosamente pese a que los virus B y C de la hepatitis comparten su vía de transmisión con este agente, no entendemos porque no está incluido dentro de este programa. Más grave aún es el hecho de que no existe un programa que aborde los problemas vinculados con las hepatitis virales.

El 28 de julio es el día mundial de las hepatitis, y todas las sociedades locales tienen el compromiso de hablar de este tema. Uruguay por primera vez, ha puesto la diplomatura de hepatología como especialidad. El primer título de Hepatologo fue registrado en noviembre del año pasado, en el ministerio de salud pública. Sin embargo, existen recursos humanos suficientes de gente que trabaja en este tema y que indiscutiblemente estaría dispuesta a ayudar al país, esto significa al Ministerio de Salud Pública para que sus acciones pueden ser elogiadas esa nivel mundial pudiendo ser Uruguay uno de los primeros países en el mundo en erradicar las hepatitis dado su tamaño. Por otro lado los pacientes, podrían dejar de perseguir la defensa jurídica de sus derechos derechos Y especialmente el derecho a la salud, pudiendo recibir los diagnósticos y tratamientos de forma natural y fluida como acontece cuando una persona tiene un resfriado, una neumonía, una gastritis, una diarrea,Etc. 

Aspiramos que, a través de nuestro trabajo, con el ejemplo del mundo entero que además pone sobre la mesa los resultados que avalan nuestras palabras, nuestro ministerio de salud pública y el fondo Nacional de recursos tomen conciencia de que el camino de las Hepatitis vírales puede llegar a un buen fin. Si se ahorra dinero en trasplantes, en tratamiento de efectos adversos de fármacos en desuso, en ausentismo laboral, en reducción de la productividad, indiscutiblemente la economía y los recursos de estos entes puede ser derivada a la atención de otras enfermedades prevalentes.

Seguimos insistiendo en que una herramienta básica es la educación, educar para la salud es la premisa. Ello implica sensibilizar a la población para que conozca sus derechos y sus deberes. Su derecho es conocer su estado de Salud. Su deber es velar por la salud de los restantes uruguayos, sabiendo que con nuestras prácticas no ponemos en riesgo de contagio a nadie.
 
Dejamos link a entrevista realizada en el día de hoy a la Presidente de la SGU, Dra. María Rosa Cruells:
http://www.teledoce.com/programas/calidad-de-vida/hepatitis-c-problemas-de-diagnostico-y-acceso-al-tratamiento/
 
Compartimos también link de la  Worls Hepatitis Alliance

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